第30回抄読会まとめ（ダビガトランの110mgと150mgは効果に差があるの？）

【日時】

2016/1/26（木）　19:00～

【場所】
コロニーハウス
https://goo.gl/maps/SjJ9c
※やっていない場合は最寄のモスバーガー

【担当】
みずき薬局　馬場

【お題】

ワーファリンからの切り替えで、プラザキサは110mgが良く使われているが、150mgと差はないのか？

 【読む論文】

N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19717844

 

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P　18歳以上の心房細動の患者で以下の条件に合致する人

　　（脳卒中・TIA・全身性塞栓症の既往、駆出率が40%以下、

　　　NYHA分類2以上の症状のある心不全、75歳以上、

　　　65歳以上で糖尿病・冠動脈疾患・高血圧既往の人）

I　  ダビガトラン110mg、ダビガトラン150mg

C　ワーファリン（INR2-3）　

O　脳卒中、全身性塞栓症

 

＜割付＞

ダビガトラン110、ダビガトラン150、ワーファリン群に1:1:1になるように割付

ハミルトンにあるPHRIのコーディネートセンター内の

音声自動応答システム（IVRS）を介して割付

ベースラインはだいたい同等

＜追跡＞

ITT解析（フォローアップ99.9%）

治療中止（ダビガトラン110mg、150mg、ワーファリンの順）

　1年　14.5%, 15.5%, 10.2%

　2年　20.7%, 21.2%, 16.6%

＜盲検化＞

オープンラベル（PROBE法）

ダビガトラン110mg⇔150mgはブラインド

＜その他＞

症例数　power 84%で15000人、

　　　　プロトコル変更で低いイベント発生率を想定し18000人

ワーファリンの治療域に入っていた期間は64%

非劣性試験　非劣性マージン＜1.46

ベーリンガーがスポンサー

 

＜Outcome＞

脳卒中・全身性塞栓症

　ダビガトラン110mg　　182 / 6015 (1.53%/年)　対ワーファリンRR= 0.91 (0.74 - 1.11)

　ダビガトラン150mg　　134 / 6076 (1.11%/年)　対ワーファリンRR= 0.66 (0.53 - 0.82)

　ワーファリン　　　　　199 / 6022 (1.69%/年)

Major Bleedeing

　ダビガトラン110mg　　322 / 6015 (2.71%/年)　対ワーファリンRR= 0.80 (0.69 - 0.93)

　ダビガトラン150mg　　375 / 6076 (3.11%/年)　対ワーファリンRR= 0.93 (0.81 - 1.07)

　ワーファリン　　　　　397 / 6022 (3.36%/年)

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【読んでからのディスカッション】

・オープンラベルなので、プラセボ効果を考慮した方が良いか？

・ベーリンガーがスポンサーなのは割り引くべきか？

・非劣性試験で優越性を証明するのは問題か？

・ランダム割付なので、添付文書に記載してあるような減量基準は無関係

　150mgだと出血が増えたり、110mgだとアンダーユースになったりするかも？

・アウトカムだけ見ると

　予防効果は、ダビガトラン110mg＝ワーファリン＜ダビガトラン150mg

　出血イベントは、ダビガトラン110mg＜ワーファリン＝ダビガトラン150mg

・予防効果のワーファリンに対するNNTは、110mg：625人、150mg：173人

　出血イベントのワーファリンに対するNNHは、110mg：154人、150mg：400人

・ワーファリンと効果が同程度で出血が少ないなら、

　アンダーユースでも110mgが頻用されてるのは、仕方がないか

 

【ロールプレイング】

ワーファリンからダビガトランに処方変更になった人への服薬指導

第30回抄読会予定

【日時】

2016/1/26（木）　19:00～

【場所】
コロニーハウス
https://goo.gl/maps/SjJ9c
※やっていない場合は最寄のモスバーガー

【担当】
みずき薬局　馬場

【お題】

ワーファリンからの切り替えで、プラザキサは110mgが良く使われているが、150mgと差はないのか？

【読む論文】

N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19717844

 

第29回抄読会まとめ（PPIはNSAIDs誘発潰瘍の予防になる？）

【日時】
2016/12/2（金）　19:00～

【場所】
コロニーハウス
https://goo.gl/maps/SjJ9c
※やっていない場合は最寄のモスバーガー

【担当】
けやき薬局　中島

【お題】

NSAIDsの胃潰瘍再発抑制として、PPI等が使用されるケースがあるが、本当に効果があるのか？安全性は？
 

【読んだ論文】

Drug Healthc Patient Saf. 2009;1:47-71.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21701610

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P　18歳以上でNSAIDsを4週以上使用している関節炎、リウマチなどの患者

I　 胃保護薬（ミソプロストール、H2阻害薬、PPI）

C　プラセボ

O　臨床的な上部消化管障害（穿孔、閉塞、出血、潰瘍）、または内視鏡的潰瘍の割合

 

＜検索＞

Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002296.　に記載（abstractしか見れない）
検　索：EMBASE, MEDLINE, CENTRAL

　　　　Biosis Previews(R), ADIS LMS Drug Alerts, Pharmaceutical News Index (PNI）

対　象：RCT

言　語：？？

期　間：～2002.06

その他：専門家や企業と連絡を取った

＜試験の選択＞

2名が独立して実施

＜データ抽出＞

2名が独立して実施

＜risk of bias＞

2名が独立して実施

Jadad scaleで評価

 

＜outcome＞

胃潰瘍（6試験）

　PPI　　　　93/744 (12.5%)

　プラセボ　131/486 (27.0%)

　RR　0.39 ( 0.31 to 0.50, I² = 0%)

十二指腸潰瘍（5試験）

　PPI　　　　10/508 (1.96%)

　プラセボ　  38/375 (10.1%)

　RR　0.20 ( 0.10 to 0.39, I² = 0%)

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【読んでからのディスカッション】

・普段よく処方のでるNSAIDsの副作用予防のH2阻害薬やPPIは

　ちゃんと効果があったらしい。

・H2阻害薬も高用量（ファモチジン40mgなど）だと予防効果は劣らないみたい。

・PPIのNNTを計算すると胃潰瘍が7人、十二指腸潰瘍が13人なので、

　予防効果としては大きそう

・副作用は、ミソプロストールよりは良いくらいしか分からない

・NSAIDsを連用する場合の、H2阻害薬、PPIは、

　ちゃんと飲んでねと指導するメリットが大きそう

 

【ロールプレイング】

NSAIDsが長期で処方された患者さんにPPIが一緒に出ていた場合の服薬指導

第29回抄読会予定

【日時】
2016/12/2（金）　19:00～

【場所】
コロニーハウス
https://goo.gl/maps/SjJ9c
※やっていない場合は最寄のモスバーガー

【担当】
けやき薬局　中島

【お題】

NSAIDsの胃潰瘍再発抑制として、PPI等が使用されるケースがあるが、本当に効果があるのか？安全性は？
 

【読む論文】

Drug Healthc Patient Saf. 2009;1:47-71.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21701610

 

 

第28回抄読会まとめ（ドネペジルを中止する/切り替える影響は？）

【日時】
2016/11/4（金）　19:00～

【場所】
コロニーハウス
https://goo.gl/maps/SjJ9c
※やっていない場合は最寄のモスバーガー

【担当】
ひのき薬局　岡本

【お題】

ドネペジルは状態が安定している場合は中止してみてもよいのか？

91歳女性から以下のような質問があったので、解決したい。
「頻尿で泌尿器の先生に相談したらドネペジルのせいって言われた。
　ふだん診てもらっている先生にもそのことを相談したら、
　元気だし、ずっと続けているから1回止めてみましょうか？
　と言われたけど、大丈夫かしら？？」
 

【読んだ論文】
N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903.

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P　　MMSE5-13点の中等度～重症の認知症で、

　　  アリセプト10mgを6週以上、

　　  アリセプトの服用期間の通算で3カ月以上の人

I/C　 ドネペジルON/OFF、メマンチンON/OFF

O　   SMMSE、BADLSのスコア

 

＜割付＞

最小化法でランダム割付

層別化：センター、年齢、ドネペジル治療期間、sMMSE

U.K. Medical Research Council Clinical Trials Unitで電話により実施

＜Baseline＞

だいたい同じ？

男女比、ドネペジルの治療期間は差あり？

＜転帰＞

解析：ITT

追跡率：67~79%

＜盲検化＞

患者〇、治療者〇、評価者〇、解析者〇

＜サンプルサイズ＞

430人（実際は295人）

ドネペジルvsプラセボ　sMMSEで1ポイント差　power95% α0.05

メマンチンvsプラセボ　SMESEで2ポイント差　power90% α0.05

 

＜Outcome＞

sMMSE

　ドネペジル継続 vs 中止　　　overall difference　1.9 (1.3 to 2.5)

　メマンチン服用 vs プラセボ　overall difference　1.2 (0.6 to 1.8)

BADLs

　ドネペジル継続 vs 中止　　　overall difference　−3.0 (−4.3 to −1.8)

　メマンチン服用 vs プラセボ　overall difference　−1.5 (−2.8 to −0.3)

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【読んでからのディスカッション】

・ドネペジル、メマンチン、ドネペジル+メマンチンのスコアは、

　途中は差が開くが、1年後にはあまり差がないようだ。

・ドネペジル＋メマンチンだと、先発品だと1日薬価は1000円超える

・中止群は、早期にスコアが落ちるので、

　薬を服用している効果は（実感が薄いけど）あるようだ。

・サンプルサイズより被験者が少ないけど、どう考えたらよい？

　有意差ついているからあまり気にしなくてもOK?

・結果のsMMSEのスコアが約2ポイントの差が、

　実際の患者さんの症状としてはどの程度の差なのかが分からない。

・お題の人は、認知症の程度がいまいち良く分からない。

　薬局には家族がいらっしゃっているそう。

・軽度の場合は、直接性が低いから結果を適用するのは微妙？？

・メマンチンへの変更は、BPSD対策に鎮静効果を目的として

　切り替えられることが多いような印象がある。
・メマンチンへ切り替えるより、クエチアピンやリスペリドン併用する例が多いかも。

・コリン作動性の尿閉で困っているようなので、

　トイレに頻回行くつらさと、薬を継続するメリットについて

　患者さんの希望をよく聞くことが大切かも？

第28回抄読会予定

【日時】
2016/11/4（金）　19:00～

【場所】
コロニーハウス
https://goo.gl/maps/SjJ9c
※やっていない場合は最寄のモスバーガー

【担当】
ひのき薬局　岡本

【お題】

ドネペジルは状態が安定している場合は中止してみてもよいのか？

91歳女性から以下のような質問があったので、解決したい。
「頻尿で泌尿器の先生に相談したらドネペジルのせいって言われた。
　ふだん診てもらっている先生にもそのことを相談したら、
　元気だし、ずっと続けているから1回止めてみましょうか？
　と言われたけど、大丈夫かしら？？」
 

【読む論文】
N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903.

【勉強してきた方が良いこと】
・ドネペジルとメマンチンの薬効、薬理

・MMSE（ミニメンタルステート検査：日本語）

　http://yoshiya-hasegawa.com/pdf/test/mmse.pdf

・BADLS（Bristol ADLs：英語）

　http://www.wellnessofmind.com/wp-content/uploads/2015/12/Bristol-Activities-of-Daily-Living-Scale.pdf

第27回抄読会まとめ（PPIはCKDのリスク因子？）

【日時】
2016/10/6（木）　19:00～

【場所】
コロニーハウス
https://goo.gl/maps/SjJ9c
※やっていない場合は最寄のモスバーガー

【担当】
みずき薬局　馬場

【お題】

CKDに対してPPIは用量調節は不要とされているが、連用により腎機能に影響は与えないのか？ 
 

【読んだ論文】
JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):238-46.

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P　eGFR≧60 mL/min/1.73m2の人（10482人）

E　PPI、H2阻害薬の使用

C　非使用

O  退院時にCKDの診断、もしくは死亡／eGFR<60 mL/min/1.73m2の患者数

＜追跡期間＞
ARIC試験　1996/2/1 ～ 2011/12/31（中央値13.9年）
Geisinger Health System　1997/2/13 ～ 2014/10/9（中央値6.2年）

＜脱落＞

ARIC試験　11656人→10482人　1174人（約10%）
Geisinger Health System　データベース解析なのでなし

＜交絡因子の調整＞

Cox比例ハザード回帰

＜その他＞

ARIC試験では、maskingはされていない。

データベースのコードによるOutcomeの評価

＜Outcome＞

PPI 使用 vs 非使用者　

　ARIC試験

　　　PPI　56/322　　14.2件/1000人年

　　　非使用者　1382/10160　　10.7件/1000人年

　　　調整ハザード比　1.50 (1.14-1.96)

　Geisinger Health System

　　　PPI　1921/16900　　20.1件/1000人年

　　　非使用者　28226/231851　　18.3件/1000人年

　　　調整ハザード比　1.17 (1.12-1.23)

 

H2阻害薬使用 vs 非使用者　（調整ハザード比）

　ARIC試験　1.15 (0.98-1.36)

　Geisinger Health System　0.93 (0.88-0.99)

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【読んでからのディスカッション】
・eGFR<60 mL/min/1.73m2でCKDと定義されるので、アウトカムの設定はおおむね問題ないと思う。
・プロテカジンを除くH2阻害薬と違い、容量調節が不要なので腎臓内科の処方でもよくPPIは見る
・調整ハザード比で1.1～1.9、もしくは、1.2±なので、CKDのリスクは上がるが、そこまで高いわけでもないかも。
・NNHは、286人年、556人年。
・GERDは再発も多いので、飲むのをやめて症状が出るようなら、無理にやめる必要はないかもしれない。

【ロールプレイング】
GERDでPPI服用している患者さんから、最近腎機能が落ち着いてると言われたと話があった場合の服薬指導。